علاج الحالات الإسعافية في ارتفاع الضغط الشرياني

علاج الحالات الإسعافية في ارتفاع الضغط الشرياني

Treatment of Hypertensiveemergencies

·مقدمة:

تعرف حالة ارتفاع التوتر الشرياني الإسعافي بوجود ارتفاع ضغط شرياني شديد مترافق مع اضطراب وظيفة أحد الأعضاء الهدفةTarget Organ Damage

و هي حالة تتطلب خفضاً مباشراًُ للضغط الشرياني باستعمال أدوية وريدية مع قبول المريض في المشفى علماً أن الإفراط في خفض الضغط الشرياني يحمل مخاطر قد تؤدي لاختلاطات ناجمة عن نقص التروية مثل النشبات، احتشاء القلب و العمى في بعض الحالات . و يجب البحث عن سبب ثانوي لارتفاع الضغط الشرياني عند هؤلاء المرضى بعد استقرار وضعهم كما يجب تمييز هذه الحالات الإسعافية عن ما يسمى بالحالات العاجلة من ارتفاع الضغط الشرياني HypertensiveUrgencies و يقصد بها وجود ارتفاع ضغط شرياني شديد دون أذية أحد الأعضاء الهدفة و لا يستطب في هذه الحالات العاجلة الخفض الآني للضغط الشرياني حيث تتم معالجتها بخوافض ضغط فموية مديدة التأثير.

جدول للحالات الإسعافية من ارتفاع الضغط الشرياني

1- اعتلال الدماغ بارتفاع الضغط الشرياني.

2- النزف داخل الدماغ، النشبة الدماغية، النزف تحت العنكبوت.

3- الوذمة الرئوية الحادة.

4- نقص التروية القلبية و احتشاء القلب.

5- تسلخ الأبهر الحاد.

6- القصور الكلوي الحاد.

7- الإرجاج الحملي.

8- هجمات زيادة فعالية الأدرينالين.

9- متلازمات السحب الدوائي الحاد.

· اختيار العلاج:

يعتمد اختيار العلاج على الحالة السريرية و سبب ارتفاع الضغط الشرياني.

SodiumNitroprusside:

هو العلاج المختار في العديد من الحالات و هو دواء قوي ذو تأثير فوري مع تراجع آني لفعالية العلاج عند إيقافه و هو ينقص الحمل البعدي و القبلي من خلال إنقاصه للمقوية الوريدية و الشريانية مما يجعله دواء فعال في علاج الحالات المختلطة باسترخاء قلب.

المشكلة الرئيسية مع هذا العلاج هو احتمال تراكم مستقلباته السمية مما يؤدي للتسمم بالسيانيد و يزداد احتمال هذا التسمم عند استعماله المديد من 24-48 ساعة أو بوجود قصور كلوي أو عند استعمال جرعات كبيرة منه و قد أوصت FDA بعدم استعمال جرعة 10مكغ/ كغ/ د لفترة تزيد عن 10 دقائق و يمكن استعمال الصوديوم تيوسولفات كعلاج للتسمم بالسيانيد.

إن جرعة البدء من Nitroprusside هي 0.25-0.5 مكغ/كغ/ د و تزاد بشكل تدريجي و الجرعة القصوى هي 8-10 مكغ/كغ/ د و يجب عدم استعمال هذا العلاج عند الحوامل كما يمكن لهذا العلاج أن يرفع الضغط داخل القحف.

Nitroglycerine الوريدي:

هو الدواء المنتقى في الحالات المترافقة مع نقص التروية القلبية أو الاحتشاء و إن الاستجابة الخافضة للضغط عند استعمال هي أقل من النيتربروسايد و يظهر التحمل غالباً إذا طال العلاج به و جرعة البدء هي 5 مكغ/ د و تزاد حسب الضرورة حتى 100 مكغ/ د و يبدأ عمله بعد 2-5 دقائق و أمد تأثيره 5-10 دقائق و إن الصداع و تسرع النبض هي التأثيرات الجانبية الرئيسية.

Nicardipine :

هو حاصر كلس من نوع دي هيدروبيريدين و هو يحدث تأثير تدريجي و ثابت في خفض الضغط الشرياني مع تأثير معتدل في إحداث تسرع قلب ارتكاسي و هو حاصر الكلس الوحيد الذي وافقت عليه FDA للاستعمال في الحالات الإسعافية و قد أبدى نفس فعالية Nitroprusside في خفض الضغط في الحالات الإسعافية المختلطة بسوء وظيفة عصبية و هو لا يستعمل في سياق احتشاء القلب أو نقص التروية القلبية بسبب إحداثه تسرع قلب و زيادة في عمله.

جرعة البدء: 5 ملغ/ ساعة تزاد حتى 15 ملغ/ ساعة و مشكلته الرئيسية هي نصف عمره الطويل نسبياً

Fenoldopam :

هو شاد للدوبامين 1 محيطي التأثير و يتفرد في كونه يزيد الجريان الدموي الكلوي مما يسمح بالمحافظة على نتاج بولي و على وظيفة الكلية أثناء خفض الضغط. و هو موسع شرياني صافي فهو لا يخفض من الضغط الاسفيني مما يقلل من دوره في خفض الضغط المختلط باسترخاء قلب و إن جرعة البدء 0.1 مكغ/ كغ و تعدل كل 15 دقيقة.

Labetalol :

هو حاصر للمستقبلات الأدرينالية β ,α, و يستعمل في حالات فرط فعالية الأدرينالين و الحالات المعرقلة بنقص تروية قلبية مع تجنب استعماله في مرضى الربو و الآفات الرئوية السادة المزمنة و استرخاء القلب الاحتقاني أو بطء القلب و الحصارات التي تزيد عن الدرجة الأولى و يمكن له أن يستعمل على شكل دفقات متعددة حيث يعطى 20 ملغ ثم 20-80 ملغ كل 10 دقائق أو بشكل تسريب 0.5-2 ملغ/ دقيقة.

Esmolol- حاصر β ذو انتقائية قلبية قصير أمد التأثير فعمره النصفي 9 دقائق مع فترة تأثير كلية 30 دقيقة و هو ذو فعالية خاصةً خلال التخدير.

Hydralazine :

موسع شرياني ذو تأثير مباشر دون أن يكون له تأثير على الدوران الوريدي مع زيادته لاحتباس الصوديوم و الماء و بالتالي فإن دوره محدود ما عدا حالات الحمل المختلط بانسمام حملي فهو مأمون في هذه الحالة و يحسن جريان الدم الرحمي و هو يرفع الضغط داخل القحف لذلك يجب عدم استعماله في الإسعافات المختلطة بنشبة أو نزف دماغي. يعطى الهيدرلازين على شكل دفقات وريدية بجرعة أولية 10 ملغ و جرعة قصوى 20 ملغ كل دفقة علماً أن تأثيره يبدأ بعد 10-30 دقيقة و يستمر 2-4 ساعات.

Diazoxide :

موسع شرياني مباشر يثير فعالية ارتكاسية ودية شديدة مما يزيد سرعة و عمل القلب و يحبس الصوديوم كما يحدث ارتفاع عابر لحمض البول و سكر الدم و نادراً ما يستعمل حالياً و هو مضاد استطباب في نقص التروية القلبية و تسلخ الأبهر.

Trimetaphan :

حاصر عقدي قوي يثبط الجملة العصبية الودية و نظيرة الودية، لم يعد يستعمل بسبب حصره الذاتي و صعوبة ضبط الضغط عند استعماله و بعض التأثيرات النادرة كتوقف التنفس.

Enalaprilate :

مستحضر وريدي لمثبطات ACE ترتبط فعاليته بحجم البلازما و سويات الرينين و هو ذو فعالية خاصة في حالات ارتفاع الضغط المختلط بسويات عالية من الرينين كتصلب الجلد و يمكن استعماله بشكل فعال في حالات ارتفاع الضغط مع استرخاء قلب. إن جرعة البدء المعتادة 1.25 ملغ و يمكن زيادتها إلى 5 ملغ كل 6 ساعات.

Phentolamine :

مضاد تنافسي لمتقبلاتα أدرينالية الفعل و هو يوسع الجملة الوريدية و الشريانية و يقتصر استعماله على الحالات التي تترافق مع زيادة فعالية الكاتيكولامينات مثل الفيوكرموسيتوما و سحب الكلونيدين و زيادة جرعة الكوكائين و نظراً لترافقه مع زيادة عمل القلب فهو مضاد استطباب في نقص التروية القلبية و احتشاء القلب.

الجرعة البدئية 1 ملغ خلال دقيقة قبل التسريب.

المدرات :

هناك نقص حجم داخل الأوعية في معظم الحالات الإسعافية و العاجلة بسبب إدرار ثانوي للصوديوم و بالتالي فإن أي إدرار إضافي قد يسيء لوظيفة الكلية لذلك تستعمل المدرات فقط في الحالات المترافقة مع زيادة الحمل الحجمي كاسترخاء القلب و وذمة الرئة كذلك و عند خفض الضغط باستعمال موسعات الأوعية يحدث حبساً معاوضاً للصوديوم و الماء و هنا يجب إضافة مدر وريدي بشكل لاحق لضرورة استمرار ضبط الضغط بهذه العلاجات حيث يمكن استعمال Furosemide أو Bumetanide .

معالجة مختلف الحالات الإسعافية في ارتفاع الضغط الشرياني

· النشبة الدماغية بنقص التروية أو النزف داخل الدماغ أو النزف تحت العنكبوت:

يجب الموازنة في هذه الحالات بين فائدة خفض الضغط مع احتمال تفاقم نقص التروية الدماغية أثناء خفض الضغط الزائد.

ففي مرضى النشبات الدماغية مع ارتفاع ضغط شرياني يتراجع عندهم ارتفاع الضغط بشكل عفوي في ثلثي المرضى خلال 10 أيام و يجب تجنب الخفض المفاجئ للضغط خلال الفترة الباكرة بعد النشبة و إن ضبط الضغط بمستوى معتدل 160/100 يعتبر مناسباً حتى تستقر حالة المريض.

أما في النزف داخل الدماغ فيستطب خفض الضغط إذا كان الضغط الانقباضي اكثر من 170 مع المحافظة على الضغط الانقباضي بين 140-160.

إن أفضل العلاجات لخفض الضغط في الحوادث الوعائية الدماغية Nicardipine و Labetalol و يحتفظ بالـ Nitroprusside للحالات المعندة لأنه يرفع الضغط داخل القحف و قد استعمل Nimodipine و هو حاصر كلس ذو انتقاء دماغي في إنقاص التشنج الوعائي الدماغي في مرضى النزف تحت العنكبوت و دوره الخافض للضغط ضئيل و لا توجد خطة علاجية ذات فائدة واضحة في النزف تحت العنكبوت و لم يثبت أن إنقاص الضغط المرتفع لديهم قد أنقص الخطورة أو حسن البقيا و رغم ذلك فإن ارتفاع الضغط يترافق مع زيادة خطر تكرار النزف خلال الـ 30 يوماً الأولى.

· الوذمة الرئوية الحادة:

إن Nitroprusside أوNitroglycerin مع مدرات العروة هي العلاج المختار لهذه الحالة مع تجنب الأدوية التي تزيد عمل القلب مثل Hydralazine أو تنقص تقلصيته مثلLabetalol أو حاصرات بيتا.

نقص التروية القلبية أو الاحتشاء الحاد:

يعتبر Nitroglycerine العلاج الأمثل هنا حيث يحسن الجريان الإكليلي بتوسيعه أوعية المفاغرة أكثر من توسيعه لأوعية المقاومة الصغيرة كما أنه يخفف الحمل القبلي و هو يفضل على Nitroprusside الذي يوسع أوعية المقاومة مما يؤدي لظاهرة السرقة و بالتالي يحتفظ به للحالات المعندة.

يجب خفض الضغط خلال 10-15 دقيقة حتى يزول الألم أو حتى يصبح DBP 100ملم ز و يمكن خفض الضغط إذا استمر أو عاود الألم، كما أن Labetalol فعال في هذه الحالات مع تجنب الديازوكسيد أو الهيدلازين أو حاصرات الكلس من نوع دي هيدروبيريدين قصيرة الأمد لأن هذه الأدوية تحرض فعالية ودية انعكاسية و تزيد عمل القلب فهي إذاًً مضاد استطباب هنا.

· تسلخ الأبهر:

إن الأدوية التي تخفض dp/dt هي العلاجات المثالية و الهدف الأولي للعلاج هو خفض الضغط إلى SRP 100-120 ملم ز مع إنقاص التقلصية القلبية و هذه الغاية المضاعفة يتم الوصول إليها بإشراك Nitroprusside مع حاصر بيتا وريدي مثل Propranolol أو Labetalol و من الأمور الإلزامية البدء بإعطاء حاصر بيتا قبل تسريبNitroprusside و يمكن إعطاء Verpamil بوجود مضاد استطباب لحاصرات بيتا كبديل عنها و يجب تجنب استعمال Diazoxide أو حاصرات الكلس من نوع دي هيدروبيريدين لتجنب تحريض القلب الإنعكاسي.

· القصور الكلوي الحاد:

يجب خفض الضغط المرتفع و بشكل آني و يجب أن يهدف العلاج لإنقاص المقاومة الوعائية الجهازية بدون إنقاص الجريان الدموي الكلوي و إن nicardipine وFenoldopam تحقق الهدف المطلوب.

و يستطب Enalaprilate في الهجمات الكلوية في تصلب الجلد و يجب الإنتباه لعدم وجود نضوب حجمي عند خفض الضغط حتى لا يحدث تدهور في وظيفة الكلية.

· الإيقاف المفاجئ لخافضات الضغط:

إن الإيقاف المفاجئ لحاصرات الودي قصيرة الأمد مثل Clonidine أو Propranolol يمكن أن تؤدي لارتفاع ضغط شديد و نقص تروية قلبية. في العلاج يجب إعادة العلاج الذي تم إيقافه و عند الضرورة يعطى Phentolamine أو Labetalol أو Nitroprusside .

· حالات فرط فعالية الأدرينالين:

و تشمل :1- الفيوكرموسيتوما

2- سوء الوظيفة الذاتية كما في متلازمة غيلان باره و رضوض الحبل الشوكي

3- استعمال محاكيات الودي مثل Amphetamine,Cocaine

4- مشاركة أحد مثبطات MAO مع تناول الأغذية الغنية بالتيرامين.

و يتم ضبط الضغط الشرياني المرتفع في هذه الحالات بإعطاء Phentolamine أو Labetalol أو Nitroprusside و لا يجوز إعطاء حاصرات بيتا بشكل منفرد حيث يحدث تقبض وعائي شديد ناجم عن عدم معاكسة مستقبلات ألفا الأدرينالية و بالتالي يحدث ارتفاع ضغط شديد.

· الإرجاج:

Hydralazine الوريدي هو العلاج الأمثل كما أن Nicardipine أو Labetalol بدائل مقبولة في المرضى الذين لا يتم ضبط الضغط بشكل مناسب بالهيدرلازين أما مركباتNitroprusside , ACE فهي مضاد استطباب في هذه الحالة.

· ارتفاع الضغط الشرياني بعد الجراحة:

ينجم عن زيادة فعالية الودي و المقاومة الوعائية و هي شائعة بعد الجراحات الوعائية و لا سيما الجراحة الإكليلية و يجب خفض الضغط الشرياني بعد الجراحة الإكليلية بشكل فعال لإنقاص خطر النزف و نقص التروية و استرخاء القلب بعد الجراحة و إن Nitroprusside فعال ايضاص أما Nicardipine و Labetalol فتعتبران كعلاج إضافي كما أنFenoldopam فعال في هذه الحالات.

· اعتلال الدماغ بارتفاع الضغط الشرياني:

ينجم عن وذمة دماغية ثانوية لفقد التنظيم الذاتي للدوران الدماغي و يجب إنقاص وسطي الضغط الشرياني 25% خلال 1-2 ساعة أو إنقاص DBP إلى 100 ملم ز و إن إنقاص الضغط الشرياني لأكثر من ذلك خلال الساعات الأولى قد يؤدي لاختلاطات عصبية و إن حدث تبدل في الحالة العقلية عند خفض الضغط فيجب رفعه ثم إنقاصه بشكل تدريجي و إن Nitrorprusside هو العلاج المختار أما Labetalol و Fenolopam فهي خيارات معقولة نظراً لسرعة بدء فعاليتها و عدم وجود تأثير مهدئ لها و يجب تجنب Diazoxideلإنقاصه الجريان الدموي الدماغي.

· الحالات العاجلة في ارتفاع الضغط الشرياني Hypertensive Urgencies :

يجب البدء بالعلاج في العيادة أو الإسعاف بدواء خافض للضغط فموي مديد التأثير و إذا كان يتعاطى علاج سابق بشكل متقطع فيجب إعادته , أما إذا كان ملتزم بعلاج ما فيجب زيادة جرعة هذا العلاج أو إضافة دواء آخر

و يجب تجنب الخفض الحاد للضغط بعوامل قصيرة الأمد مثل Clonidine كما أن خفض الضغط السريع بجرعات فموية أو تحت السان من الـ Nifidipine قصير الأمد قد يترافق مع حوادث مأساوية (نشبة، احتشاء حاد)

لذلك فإن استعمال Nifidipine قصير الأمد مضاد استطباب في الحالات العاجلة.