التهاب الكبد البائي الخفيOccult viral B hepatitis
عن محاضرة للأستاذ الدكتور عماد ليوس في ملتقى أطباء الأطفال 2010
الوبائيات:
- مرض فيروسي واسع الانتشار عالمياً.
- 5% من عامة السكان في العالم لديهم إصابة مزمنة (عامل أسترالي إيجابي)، بينما في المناطق الموبوءة تكون نسبة الإصابة 10 -20% من عامة السكان.
- يعد من أهم أسباب الوفيات في العالم، حوالي مليون شخص يموت سنوياً بسبب هذا المرض واختلاطاته.
- يعتبر أهم عامل مسرطن للإنسان بعد التدخين.
طرق العدوى:
قد تتم العدوى بالانتقال الأفقي أو الانتقال العمودي، وإن نحو 30-40% من حالات العدوى غير معروفة الآلية.
أولاً: الانتقال الأفقي:
1-نقل الدم ومشتقاته (أقل من 1% من الحالات).
2-عن طريق الاتصال الصميمي مع الحامل المزمن (الاتصال الجنسي).
3-الانتقال العمودي من الأم المصابة إلى وليدها.
4-الإرضاع الوالدي:
إن اكتشاف مولد الضد السطحي بكميات قليلة في حليب الثدي دعى إلى القلق من احتمال كون الإرضاع الوالدي عاملاً إضافياً لنقل العدوى...
لكن الدراسات أظهرت أن الإرضاع الوالدي لا يزيد احتمال انتقال العدوى من الأم لرضيعها مقارنة بالإرضاع الصناعي حتى بحالة كون مولد الضد E إيجابي. لكن لا يوجد أدلة كافية حول أمان الإرضاع الوالدي من هذه الأم لغير أطفالها.
هناك قلق من أن شقوق ونزوف حلمة الثدي قد تنقل العدوى للرضيع.
الوليد الذي تلقى أول جرعة لقاح بعد الولادة مباشرة يكون الارضاع الوالدي آمناً تماماً بالنسبة له.
7-الحقن الملوثة (14% من الحالات):
إن خطر حدوث العدوى عن طريق الوخز بإبر ملوثة هو 1-6% إذا كان مصدر العدوى إيجابي العامل السطحي مع إيجابيةAnti-HBe .
وترتفع هذه النسبة لتصبح 20-40% إذا كان العامل السطحي إيجابياً و HBeAg إيجابياً أيضاً.
بالمقارنة:
احتمال العدوى بالـ HCV بعد الوخز بدم ملوث هو3 -10%.
أما احتمال العدوى بالايدز بعد الوخز بدم ملوث فيبلغ 0.2-0.5%
ثانياً-الانتقال العمودي:
الانتقال من الأم المصابة إلى وليدها (Perinatal): يحدث بشكل أساسي أثناء الولادة وهي أكثر طرق العدوى أهمية (40-50%).
فقط 2% من الحالات تحدث عبر المشيمة أثناء الحمل.
معدل انتقال المرض 5-20% في حال الأم إيجابية العامل السطحي فقط، وتصبح 70-90% في حال الأم إيجابية العامل السطحي وإيجابية مولد الضدE أيضاً.
يعد أسوأ طرق العدوى من حيث الإنذار إذ يؤديإلى الإزمان بنسبة 90%.
هناك بعض المعطيات القليلة تشير إلى أن الولادة القيصرية تقلل من خطر العدوى بالمقارنة مع الولادة الطبيعية لكن لم يتم تأكيد هذه الدراسة، لذا لا تستطب القيصرية روتينياً خاصة بعد توفر طرق الوقاية الفعالة.
المظاهر السريرية لالتهاب الكبد البائي:
المرحلة الحادة: تتراوح من إصابة كبدية لاعرضية إلى أعراض التهاب كبد حاد ونادراً (1-2% من الحالات) التهاب كبد صاعقFulminant hepatitis.
المرحلة المزمنة: تتراوح من حامل مزمن لاعرضي إلى التهاب كبد مزمن فعال، تشمع كبد، سرطان الخلية الكبدية...
قد تكون هناك مظاهر خارج كبدية بالإصابة الحادة والمزمنة.
الاختلاطات:
الاختلاطات الحادة: نادرة أهمها التهاب الكبد الصاعق.
الاختلاطات المزمنة: أهمها تشمع الكبد، سرطان الخلية الكبدية... حيث تزداد نسبة الاصابة بسرطان الخلية الكبدية عند هؤلاء المرضى 200 ضعفاً. وتحدث الاختلاطات المزمنة في 25 % من الحالات.
الإصابة التي تحدث ما حول الولادة Perinatal أو في الطفولة الباكرة لا عرضية غالباً لكنها تحمل خطورة عالية للتحول إلى الإزمان (90% من الحالات)، مقابل 5% من الحالات عند البالغين تتحول للإزمان.
التشخيص:
إن المظاهر السريرية والعلامات المخبرية لاضطراب وظيفة الخلية الكبدية من ارتفاع خمائر الكبد وارتفاع البيلروبين وارتفاع الـPT وأحياناً ارتفاع ألفافيتوبروتين...كلها فحوص تشير إلى التهاب الكبد ولاتميز بين أنواعه المختلفةلذلك لتحديد نوع الاصابة الكبدية نعتمد على الفحوص المصلية.
الإصابة الحادة بفيروس التهاب الكبدB: Acute HBV infection
تتميز مخبرياً بـ:
إيجابية مولد الضد السطحي HBsAg والذي يظهر قبل ظهور الأعراض السريرية وقبل ارتفاع خمائر الكبد (يظهر بعد 4-8 أسابيع من العدوى).
مع إيجابية Anti-HBcAg من النمط IgM والذي قد يكون العلامة الوحيدة على الإصابة الحادة (WindowPeriod)،علماً أنAnti-HBcAg من النمط IgM يكون عادة سلبياً في عدوى ماحول الولادة.
- قياس HBV-DNA في المصل بطريقة PCR هي الطريقة المثالية لمراقبة سير المرض وفعالية العلاج وتشخيص الحالات المشكوك بها.
- إن ايجابية مولد الضد E(HBeAg) تشير إلى فوعة الفيروس وشدة انتساخه Replication.
- بمرحلة شفاء المرض تبدأ مولدات الضد HBeAg, HBsAg بالزوال وتبدأ الأجسام المضادة (من نوع IgG) بالظهور HBeAb, HBsAb, HBcAb
- فقط الأجسام المضادة لـ HBsAgهي أجسام مضادة للحماية و تشير إلى المناعة أما بقية الأجسام المضادة ليس لها أي دليل على المناعة أو الشفاء.
الإصابة المزمنة بفيروس التهاب الكبد BChronic HBV infection
ويتميز مخبرياً بما يلي:
- إيجابية أي من HBsAg أو HBeAg أو HBV-DNA مرتين بفاصل زمني لا يقل عن ستة أشهر.
- أو إيجابية أي من HBsAg أو HBeAg أو HBV-DNA مع سلبية الأجسام المضادة Anti HBcAg من النمط M بغض النظر عن ارتفاع الخمائر الكبدية.
- إن إيجابية أي من المعايير السابقة يعتمد على مرحلة أو نمط الإصابة الكبدية المزمنة حيث توجد 3 أشكال:
1-مرحلة التحمل المناعي immune Tolerant
2-الانتان المزمن الفعال بفيروس التهاب الكبد B
3- الحامل المزمن غير الفعال Chronic inactive carrier of HBV
الشكل الأول: مرحلة التحمل المناعي Immune Tolerant
هذا الشكل من الإصابة المزمنة وصفي للإصابة الناجمة عن انتقال العدوى من الأم إلى وليدها أو في السنوات الباكرة من العمر. وتتميز بما يلي:
1- خمائر الكبد طبيعية.
2- مستوى مرتفع لمولد الضد E (HBeAg)
3- مستوى مصلي مرتفع لـ HBV-DNA أكثر من 10 ْ نسخة / مل.
هذه المرحلة بمعظم الحالات لا عرضية، والأطفال ينمون بشكل جيد ونشيطون لكنهم معدون بشكل كبير والعلاج بهذه المرحلة غير فعال.
تتم مراقبة خمائر الكبد لمعرفة تحول هذه الحالة إلى الحالة الفعالة.
تستمر هذه الحالة عادة لعشرات السنين.
الشكل الثاني: الإنتان المزمن الفعال بفيروس التهاب الكبد B:
يوجد نوعان:
1-العدوى بالفيروس البري (wild – Type)
2-العدوى بفيروس التهاب الكبد الطافر Mutant HBv infection
العدوى بالفيروس البري (wild – Type): وتتميز بـ:
1-إيجابية مولد الضد السطحي لأكثر من 6 أشهر.
2- HBeAg وسلبية HBeAb.
3-HBV-DNA مرتفع بشدة >100،000 نسخة /مل.
5-ارتفاع مستوى خمائر الكبد بشكل مستمر أو متقطع.
العدوى بفيروس التهاب الكبد الطافر:
إن فيروس التهاب الكبد B يتميز بأنه يتعرض للعديد من الطفرات وإحدىهذه الطفرات تؤدي لتثبيط إنتاج HBeAg، مع بقاء الفيروس بشكل فعال ونشط في الجسم لذلك فإن العدوى بهذا النمط تتميز بـ:
1 - إيجابية العامل السطحي لأكثر من 6 أشهر.
2 - HBeAg سلبي.
3-المستوى المصلي لـ HBV_DNA مرتفع لأكثر من 100,000 نسخة /مل.
4-ارتفاع مستمر أو متقطع بخمائر الكبد.
إن تشخيص هذه الحالة هام جداً لأنها تتشابه مع حالة الحامل المزمن غير الفعال الذي يكون فيه HBeAg سلبياً أيضاً لكن مستوى HBV-DNA منخفض وخمائر الكبد طبيعية مع اختلاف كبير بالعلاج.
الشكل الثالث: الحامل المزمن غير الفعال:
يعرف الحامل المزمن غير الفعال بأنه مصاب بإنتان مستمر بفيروس التهاب الكبد B دون وجود التهاب أو تنخر كبدي ذي قيمة. ويتميز هذا الشكل بـ:
1-إيجابية العامل السطحي لأكثر من 6 أشهر.
2- سلبية مولد الضد E وايجابية Anti HBe
3-المستوى المصلي لـ HBV_DNA أقل من 100,000 نسخة /مل.
4-خمائر الكبد طبيعية بشكل ثابت.
هذه الحالة تستمر لسنوات عديدة وبشكل عام لا تستطب المعالجة ما لم يكن هناك علامات نسيجية أو سريرية لبداية تشمع الكبد.
يتم التخلص من مولد الضد السطحي بمعدل 1-2% سنوياً عند البالغين و بنسبة أقل من 1% عند الأطفال.
التهاب الكبد B الخفي
Occult hepatitis B Virus infection
يعرف التهاب الكبد B الخفي بأنه غياب مولد الضد السطحي وإيجابية DNA HBV-بالدوران الدموي.
آلية حدوث التهاب الكبد B الخفي:
1-بحال حدوث طفرة Mutation بـ HBV، هذه الطفرة تعيق تصنيع أو كشف مولد الضد السطحي (بحالة العدوى بهذا النمط اللقاح لا يفيد بالوقاية).
2-جود إنتان إضافي بفيروس التهاب الكبد D (أو فيروس التهاب الكبد (C عند مرضى التهاب الكبد ب حيث أن Anti HDV(وكذلك Anti HCV) تثبط توليد HBV ويصبح كشف مولد الضد السطحي صعب.
3-نهاية مرحلة الحامل المزمن : عندما يتخلص الجسم من مولد الضد السطحي لكن يبقى DNA الفيروسي إيجابي.
4-بمرحلة الشفاء من التهاب الكبد ب الحاد : بحالتين:
أ-بمرحلة الفجوة وهنا يكون:
مولد الضد السطحي غائب.
HBV DNA إيجابي.
Anti HBC نوع IgM إيجابي.
ب-بالمراحل المتأخرة من الشفاء :
حيث يستمر DNA الفيروس إيجابياً لفترة طويلة بعد غياب مولد الضد السطحي.
الأهمية السريرية لالتهاب الكبد B الخفي:
- كشف هذه الحالات عند عملية التبرع بالدم.
- كشف هذه الحالات عند الأم الحامل.
- كشف هذه الحالات قبل إعطاء هؤلاء المرضى أدوية مثبط للمناعة (كورتيزون،علاج كيماوي) لأن ذلك قد يؤدي إلى إعادة تفعيل المرض وقد يؤدي للوفاة.
- تفيد في تحديد إنذار الاصابة الحاد بالتهاب الكبد B:
هل شفيت؟ HBs Ag سلبي HBV DNA + سلبي
أم تحولت إلى إصابة مزمنة خفية HBs Ag سلبي لكن HBV DNA إيجابي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق