شرح عن زرع الكليه

يعتبر زرع الكلية الطريقة الأفضل لمعالجة القصور الكلوي المزمن في مراحله الانتهائية ويحل في المرتبة الثانية بعد الجلد من حيث نجاح زرع الأعضاء.

·بدأت محاولات زرع الكلية في أوائل القرن الماضي عبر تجربة زرع كلية لكلب في رقبته وتبعها العديد من المحاولات الفاشلة لنقل الكلية من الحيوان إلى الإنسان والتي انتهت بالرفض ليكتشف لاحقا أن سبب هذا الرفض هو إهمال دراسات الزمر الدموية والزمر النسيجية 

·وفي الخمسينات من القرن الماضي 1953 أجرى الطبيب "هيوم" بعض العمليات الناجحة لزرع الكلية بين التوائم وذلك بوجود الــ ACTH ولكنه لم يلحظ أن التثبيط المناعي الذي أدى إلى نجاح العملية كان ناجما عن الستيروئيدات وأرجعه إلى ارتفاع اليوريا ولكن وفي عام 1954 لوحظ استمرار الكلية المزروعة عند مريض معالج بالستيروئيدات لفترة أطول من المتوقع مما لفت الأنظار إلى استخدام مثبطات المناعة بشكل مرافق لعمليات الزرع.




الأدوية المثبطة للمناعة:

·الستيروئيدات القشرية وهي أول المثبطات المناعية المستخدمة للوقاية من رفض الكلى المزروعة ولا يخلو أي برتوكول علاجي منها فلا بد من استخدامها لجميع المرضى إلى جانب المثبطات الأخرى وتتلخص آلية تأثيرها في:

- تثبيط مباشر للمناعة (الخلوية أكثر من الخلطية). - تثبيط البالعات

- تثبيت الأغشية الخلوية وأغشية الجسيمات الحالة. - تثبيط العملية الالتهابية

ولكن مشكلة المعالجة هنا هي التأثيرات الجانبية التي تظهر نتيجة الفترة الطويلة التي يضطر فيها المريض للعلاج وهي تأثيرات كوشينغ المعروفة وأهمها :

- الداء السكري- تخلخل العظام - الساد - الشعرانية

- السمنة الجذعية - القرحات الهضمية - تقرح وانثقاب الكولون

- التهاب البنكرياس - ارتفاع الضغط - تأخر اندمال الجروح

·الأزاثيوبرين (Imuran)®وتتلخص آلية تأثيره في تثبيط تركيب حلقة البورين مما يعرقل تركيب الـحموض النووية كما أنه يؤثر على تمايز اللمفاويات والعدلات. أما أهم تأثيراته الجانبية فهي تثبيط نقي العظم ونقص البيض Leukocytopenia

·السيكلوسبورين وهو مثبط للـــ m-RNA المسؤول عن تركيب وإفراز IL-2 مما يمنع تنشيط الخلايا اللمفاوية القاتلة أو المثبطة +CD8. كما يحد من فعالية الإنترفيرون الذي يساهم إلى جانب البائيات والبالعات في إظهار مستضدات التوافق النسيجي HLA-2.

أهم التأثيرات الجانبية للسيكلوسبورين:

انظر الصورة في المرفقات

·OKT3: وهو عبارة عن ضد وحيد النسيلة ضد خلايا Tحيث أنه يتحد مع المستضد CD3 على سطح هذه الخلايا فيثبطها بمعنى أنه يثبط المناعة الخلوية ويعطي نتائج جيدة عند استخدامه في الرفض الحاد عند فشل الستيروئيدات.
·ATG-Anti Thymus Globulin

·ALG-Anti Leukocyte Globulin

وهي غلوبيولينات مضادة للخلايا اللمفاوية وتحوي عدداً من الأضداد ضد الكريات الحمر والصفيحات ومن تأثيراتها الجانبية: 

- الحمى والعرواءات
- قلة الصفيحات

- طفح جلدي
- اختلاطات إنتانية فيروسية.

·Tacrolimus® FK506: يشبه في تأثيره السيكلوسبورين ولكنه يفوقه بـ 100 ضعف.

· رابامايسين.

· 6- مركابتوبورين

· CellCeptوهو مشابه للأميوران ولكنه أقوى منه

·ycophenolate mofetil.

ورغم تعدد المثبطات المناعية إلا أن أكثرها استخداماً هي الستيروئيدات القشرية والأزاثيوبرين والسيكلوسبورين لوحدها أو بالمشاركة فيما بينها.

الاستقصاءات المطلوبة عند زرع الكلية:

أولا- دراسة المعطي:

لوحظ إحصائياً أن أقارب الدرجة الأولى (الأخ والأخت) هم أفضل المتبرعين في حالة زرع الكلية يليهما الأم فالأب إلا أنّ الزرع يجب أن يسبق دوماً بدراسة المعطي بشكل دقيق من أجل الحفاظ على حياته وحياة المتلقي وتتم هذه الدراسة من خلال:

1- القصة السريرية الشاملة بما فيها درجة قرابة المريض والقصة العائلية والكحول والتدخين والسوابق التحسسية والدوائية إضافة إلى الفحص السريري الكامل بما في ذلك قياس الضغط المتكرر.

2- الاستقصاءات:

- فحص الزمرة الدموية وبناءً عليه إما أن نرفض المعطي أو نتابع دراسته.

* دراسة الزمر النسيجية HLA.
* الفحوص الدموية العامة

* استقصاء وظيفة الكلية:

- معايرة البولة والكرياتينين

- حساب معدل الرشح الكبي GFR

- المسح بالأمواج فوق الصوتية
- صورة ظليلة للجهاز البولي IVP

- تصوير ظليل للشرايين الكلوية

* فحص البول:
- زرع عينة منتصف التبول
- البروتين في بول 24 ساعة

- اختبارات وظائف الكبد.
- مسح فيروسي 

- دراسة شحوم الدم 
- صورة صدر

- تخطيط قلب كهربائي
- Lymphocytotoxic Match لمدة أسبوع.

مضادات اسـتطباب زرع الكلية 


1- من المعطي القريب

- مضادات استطباب مطلقة:

1- عدم توافق الزمرة الدموية بين المعطي والآخذ.

2- وجود أي آفة كلوية أو شذوذات تشريحية كلوية عند المعطي

3- أمراض المعطي المختلفة: كالداء السكري - أمراض الشرايين إكليلية - الأورام الخبيثة، الأمراض العقلية - الإنتانات الفيروسية وخاصة بـ HIV و HCV و HBV …

4- حالات الإكراه أو التبرع مع الإغراء المادي.

- مضادات استطباب نسبية:

1- التدخين.
2- السمنة وفرط شحوم الدم.

3- الشرايين الكلوية المساعدة.
4- الحالب المضاعف.

2- من الميت دماغياً
- مضادات استطباب مطلقة: حيث يجب أن لا يكون لدى المعطي
1- إصابة كلوية مزمنة.
2- انتقالات ورمية.
3- ارتفاع توتر شرياني شديد.
4- قصة استعمال مخدرات وريدية.
5- اختبارات فيروسية إيجابية
6- انثقاب أمعاء.
7- طور إقفار دافئ مطول Prolonged Worm ischemia.
- مضادات استطباب نسبية:
1- العمر أكبر من 60 سنة أو أصغر من 6 سنوات.
2- ارتفاع توتر شرياني خفيف.3- إنتان غير معالج.
4- تنخر أنبوبي حاد ATN
5- إقفار بارد مطول Prolonged Cold ischemia
6- بعض الأمراض: SLE - DM

ثانيا- دراسة الآخذ:

غالباً ما يكون الآخذ مدروساً جيداً بسبب معالجته بالديال لفترة ولكن لا بد على كل حال من إجراء دراسة شاملة للمريض قبل الزرع:
1- القصة السريرية الشاملة: وخاصة سبب القصور الكلوي إذ أن بعض الحالات لا تستفيد من الزرع لأن بقاء السبب سيؤدي إلى قصور الكلية المزروعة أيضاً كما في:

- التهاب الكبيبات المصلب البؤري

- التهاب الكبيبات المسراقي الشعري.

2- الفحص الحكمي الشامل: بما في ذلك الفحص العصبي (وحتى فحص الأسنان لكشف البؤر التنخرية الخفية التي تلعب دور مصدرٍ جرثوميٍّ)

3- الاستقصاءات:
- فحوص دموية عامة
- مسح فيروسي

- صورة صدر 

- تخطيط قلب كهربائي.

- دراسة كاملة للجهاز البولي كفحص البول مع الزرع والدراسة الحركية لكشف الجزر المثاني الحالبي الذي قد يؤدي إلى إنتان الكلية المزروعة وإتلافها.

- التنظير الهضمي العلوي والصورة الظليلة للجهاز الهضمي العلوي لكشف القرحات الهضمية (تراعى عند وصف الستيروئيدات)

- فحص الحوض مع إجراء لطاخة بابانيكولا

- الفحص النسيجي والأَضداد السـامّة.

مضادات استطباب زرع الكلية عند المريض الآخِذ:

1- أمراض صدرية أو قلبية أو كبدية انتهائية (قصور تنفُّسي مزمن - CHF- تشمُّع كبد)

2- أمراض إنتانية: كالسل الفعّال.
3- التهاب أوعية فعال.

4- اعتياد دوائي أو كحولي قبل علاجه.
5- الإيدز والأورام الخبيثة. 

6- التهاب كبيبات كلية فعال مع وجود أضداد ضد الغشاء القاعدي الكبيبي.

7- عدم توافُق الزمر الدموية بين المعطي والآخِذ.
8- وجود جزر حالبي.

ثالثًا- الكلية المأخوذة من المتوفى حديثًا:

يُشترَط أن يكون المُتوفّى حديثًا حاملاً لبطاقة متبرع بالكلية Kidney-Donor يُفوّض الأطباء بموجبها بالزرع بعد الوفاة، والذي يجب أن يتم الزرع خلال 72 سـاعة كحدٍّ أقصى، مع الانتباه إلى سبب الوفاة (أورام انتقالية أو غيرها مما يمنع إجراء الزرع)

رفض الكلية المزروعة
أشكال الرفض:
1- الرفض فائق الحدة Hyperacute Rejection: 
- ويبدأ خلال حوالي أربع ساعات وفي بعض الحالات منذ رفع الملقط عن الشريان الكلوي لإعادة التروية فتصبح الكلية المزروعة هشة مزرقّة منقّطة ومخربة، وتبدي الخزعة تجمع كثيرات النوى في الكبيبات.

أسبابه:
- عدم تطابُق الزمر الدموية.
- التحسُّس لمستضدات التوافُق النسيجي.

الآلية:
وجود أضداد جاهزة عند المتلقي ضد مستضدات بطانة أوعية المعطي.

المعالجة:
استئصال الكلية المزروعة فوراً وإلاّ مات المريض.

2- الرفض المتسارع Accelerated Rejection:
يحدث عادةً خلال الأيام الأربعة الأولى التي تلي عملية الزرع ولكن يمكن باستخدام مثبطات المناعة (الميتيل بريدنيزولون بجرعاتٍ عالية) إعادة الوظائف الكلوية إلى حدود مقبولة مع تطور القصور الكلوي ولكن لا تعود إلى الوضع الطبيعي.

المظاهر السريرية:

- شح بول.
- ارتفاع حرارة > 38ْ م.
- مضض في مكان الكلية المزروعة.

آلية الرفض: مناعية خلوية وخلطية

3- الرفض الحاد Acute Rejection: 

يحدث اعتباراً من نهاية الأسبوع الأول بعد الزرع وخلال الأشهر الثلاثة الأولى.

المظاهر السريرية:

- دعث وارتفاع حرارة مع تعرُّق خفيف وصداع.

- ارتفاع توتُّر شرياني. 

- عدم الراحة في منطقة الكلية المزروعة.

- شحّ بول.
- مضض حوضي بسبب تخريش الصفاق. 
آليـة الرفض: عدم توافُق الزمر النسيجية HLA-DR حيث يتوذّم الطعم ويسوء الإنذار بوجود أضداد لدى المتلقي ضد المعطي (ترافق الرفض الخلوي مع الرفض الخلطي)

التشخيص:

- التحاليل الدموية: وخاصةً ارتفاع الكرياتينين ( بينما لا تعتبر البولة الدموية مشعرًا دقيقًا لأنها تعتمد على حالة التجفاف والحمية) كما أن ارتفاع الكريات البيض غير نوعي وغير واضح وخاصة عند استعمال السيكلوسبورين.

- الإيكو: يساعد في كشف وجود ضخامة في الكلية.

- الإيكودوبلر: يظهر بطء جريان الدم في الشرايين ويساعد في تفريق الرفض الحاد عن الانسداد.

- التشخيص الأكيد: الخزعة الكلوية: حيث نجد ارتشاحًا بالخلايا اللمفاوية التائية

المعالجـة:

- إعطاء جرعات عالية من الميتيل بريدنيزولون 1 غ/يوم لمدة 3 أيام أو 0.5 غ/يوم
لمدة 5 أيام وخلال 30 - 60 يوم، وتصل نسبة الاستجابة إلى 75 - 85% حيث يعود الوضع هنا إلى الطبيعي.
- في حال عدم الاستجابة يكمن استعمال ALG أو OKT3 بجرعة 5 ملغ/يوم ولـمــــدة 10-14 يوم حيث يخفض الكرياتينين خلال 24 ساعة، ولكنه يُسبِّب حمى وعرواءات وغثيان وإقياء وإسهال ووذمة رئة وخاصةً خلال التسريب الأول بسبب ارتفاع TNF المصلي وحدوث الإنتانات.

4- الرفض المزمن Chronic Rejection:

يحدث على مدى سنوات بعد الزرع وقد يحدث بسبب عودة المرض الأساسي الذي سبّب القصور الكلوي المزمن كالتهاب الكبب والكلية المصلب أو الداء النشواني أو لأسبابٍ مناعية جديدة أو قديمة وليس لهذه الحالة أيّ علاج.

معايير رفض الكلية المزروعة:

1- المعايير الكبرى: ارتفاع البولة والكرياتينين مع عدم انسداد بولي.

2- المعايير الصُغرى:
- ارتفاع الحرارة
- ارتفاع الضغط
- المضض وضخامة الطعم،
وهنا نُجري الـRenal - Scan لتقصّي الكلية بشكلٍ جيد.

3- المعايير القاطعة:
خزعة الكلية، حيث نستطيع أن نحدد عن طريق التغيُّرات النسيجية المُشاهَدة فيما إذا كانت الرفض مناعياً أم دوائياً كالتسمُّم بالسيكلوسبورين .

اختلاطات زرع الكليـة:

I- الاختلاطات القريبة:
تحدث خلال الأشهر الأولى التي تلي الزرع، ومنها:

1- الرفض فوق الحاد والمتسارع والحاد.
2- القصور الكلوي الحاد.

3- السمية الدوائية للسيكلوسبورين (سمية كلوية واندفاعات ورجفان وشعرانية وداء سكري) 

4- اختلاطات وعائية لمفية.
5- خثرات الوريد الكلوي.

6- الإصابات الشريانية.
7- الإنتانات. 

8- اختلاطات جراحية بولية ( ناسور حالبي - تضيُّق حالب - تضيُّق شريان كلوي).

II- الاختلاطات المتأخرة:
تحدث بعد أشهر من الزرع وحتى سنوات، ومنها:

1- الرفض الكلوي المزمن: بسبب السميّة المزمنة للسيكلوسبورين أو بسبب عودة المرض الأصلي أو بسبب اضطرابات مناعية.

2- ارتفاع التوتُّر الشرياني: ومن أسبابه:

- الكلية الأساسية الواطئة Native Kidney التي تفرز الرينين.

- تضيُّق الشريان الكلوي.

- استعمال الستيروئيدات القشرية والسيكلوسبورين. - رفض الكلية.

- تصلُّب الشرايين وفرط شحوم الدم.

- وجود قصة عائلية لارتفاع الضغط عند المعطي.

3- الاختلاطات الناجمة عن سحب الكورتيزون من قبل المريض

4- ازدياد الأورام عند الزرع: بسبب استعمال الأدوية المثبّطة للمناعة

5- الإنتانات: قد تحدث في أي مكان في الجسم وتعد من أشيع أسباب الوفيات عند المرضى:

- في الشهر الأول: إنتانات صدرية أو بولية أو إنتانات الجروح أو العقبول البسيط.

- من الشهر الأول وحتى السادس:( CMV - HCV - سل - ليستريا - داء المنطقة - كانديدا - داء المقوسات.)
6- الداء السكري: وأهم أسبابه الستيروئيدات والسيكلوسبورينات وتناوُل المواد السكرية بشراهة بعد إجراء الزرع.

7- إصابة الكبد: وخاصةً HCV. 
8- قرحات هضمية

9-انحلال الدم.10-الساد.

11- إصابة عظمية وعضلية: كالتنخُّر العقيم اللاوعائي في العظم بسبب فرط الدريقات.

12- عودة المرض الأساسي: وهو الاختلاط الأسوأ.

اسـتئصال الكلية الأصلية (المريضة) بعد زرع الكلية: 
ويُستطَبّ في الحالات التاليـة:

1- إنتان برانشيمي مزمن.
2- حصيات برانشيمية.

3- بيلة بروتينية غزيرة.
4- ارتفاع توتُّر شرياني شديد غير مضبوط.

5- كلية متعددة الكيسات
6- أمراض كبيبية كلوية متكيّسة.

7- جزر منتن.

أما الكلية المزروعة فلا تُستأصَل إلاّ في حالة واحدة وهي الرفض الفائق.

إنذار زرع الكلية
أفضل عمليات الزرع هي التي تتم بين التوائم الحقيقية يليها القريب من الدرجة الأولى (الأخ أو الأخت ثم الأم أو الأب ).

ملاحظات:

[1] يعتبر السيكلوسبورين إلى جانب الستيروئيدات أهم أسباب ارتفاع التوتر الشرياني عند مرضى زرع الكلية

[2] حتى لو كان السل غير فعال فإن مجرد وجوده مع إعطاء مثبطات المناعة اللاحق للعمل الجراحي يؤدي إلى تفعيله.

الصور المرفقة